Es el primer tratamiento (administrado de manera previa a la cirugía) aprobado basándose en datos de respuesta patológica completa (ausencia de enfermedad invasiva en mama y ganglios axilares negativos en la cirugía)
Las pacientes que alcanzan una respuesta patológica completa con el tratamiento previo a la intervención quirúrgica tienen un mejor pronóstico porque podría evitar futuras recaídas
El 40% de los diagnósticos es candidato a una terapia neoadyuvante que favorece cirugías más conservadoras y la posibilidad de no extirpar el pecho (mastectomía)
La oncología española ha desempeñado un papel clave en el desarrollo clínico de Pertuzumab
Cada año se diagnostican en España 27.747 mujeres con cáncer de mama. Se calcula que en el 90% de los casos la enfermedad se detecta en fases iniciales cuando el tumor no se ha extendido más allá de la mama o los ganglios linfáticos.
En la fase precoz, el objetivo es siempre la curación. Sin embargo, a pesar de los avances de los últimos años, una de cada tres pacientes recaerá en algún momento a una fase avanzada no curable. Hoy, con el fin de poder mejorar su pronóstico, las pacientes con cáncer de mama en estadio precoz tendrán la posibilidad de ser tratadas con Perjeta® (Pertuzumab) como terapia neoadyuvante, seguida de cirugía y de terapia adyuvante.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad acaba de aprobar la financiación de la combinación de las terapias dirigidas Perjeta®(Pertuzumab) y Herceptin®, para su uso en el Sistema Nacional de Salud como terapia neoadyuvante (administrada de manera previa a la cirugía) para pacientes con cáncer de mama HER2+, subgrupo que representa aproximadamente el 20% de todos los casos.
Se trata además del primer fármaco biológico, administrado en neoadyuvancia (antes de la cirugía), en recibir el visto bueno de las autoridades basándose en datos de respuesta patológica completa (ausencia de enfermedad invasiva en mama y ganglios axilares negativos en la cirugía). Las pacientes que alcanzan una respuesta patológica completa con el tratamiento previo a la intervención quirúrgica tienen un mejor pronóstico porque podría evitarles futuras recaídas, además de poder hacer una intervención quirúrgica más conservadora que evite a las pacientes la extirpación del pecho (mastectomía).
En el caso de Pertuzumab, los datos demostraron que, añadiéndolo a la terapia estándar (Herceptin® más quimioterapia) prácticamente se duplicaba la tasa de respuesta patológica completa.
La indicación autorizada es como tratamiento neoadyuvante para pacientes con cáncer de mama HER2+, localmente avanzado, inflamatorio, o en estadio temprano con alto riesgo de recaída, como parte del tratamiento del cáncer de mama precoz. Por tanto, a partir de ahora el fármaco puede utilizarse no solo en pacientes metastásicas como primera opción (se aprobó en 2014 con esa indicación), sino también en mujeres diagnosticadas en estadios iniciales.
Un hito en la aprobación: respuesta patológica completa
A medida que las personas con cáncer viven más, la probabilidad de medir el beneficio en supervivencia dentro de un ensayo clínico típico disminuye drásticamente y requiere varios años de seguimiento. Por esta razón, las autoridades sanitarias europeas y españolas han valorado positivamente medir la eficacia de Perjeta® en cáncer de mama precoz mediante un objetivo subrogado, la respuesta patológica completa. Una paciente la alcanza cuando, en el momento de la cirugía, no hay presencia de enfermedad invasiva en la mama y en los ganglios axilares.
La doctora Annarita Gabriele, directora médico de Roche España, asegura que la compañía lleva muchos años investigando nuevas soluciones que aporten más supervivencia y calidad de vida para las pacientes con cáncer de mama. “Es una gran noticia poder anunciar la autorización del Ministerio de Sanidad para la financiación en España de Perjeta para su uso antes de la cirugía en pacientes con cáncer de mama HER2+ en fase inicial”, afirma. “Tiene un impacto importante en la vida de las pacientes españolas porque permite mejorar el pronóstico de este subtipo de tumor así como favorecer la realización de cirugías más conservadoras, evitando la extirpación del pecho. Gracias al uso de la respuesta patológica completa, que es un objetivo subrogado de respuesta clínica, podemos reducir el tiempo requerido mediante el enfoque convencional del desarrollo de fármacos para el tratamiento de este tipo de cáncer y acelerar el acceso de las pacientes a una terapia innovadora en fases más tempranas”.
Como indica la doctora Eva Ciruelos, presidenta del grupo de investigación en cáncer de mama SOLTIy oncóloga médica del Hospital 12 de Octubre, “es la primera vez que la respuesta patológica completa ha sido la variable tenida en cuenta por las autoridades para conceder la aprobación de su uso. Añadir Pertuzumab al tratamiento redunda claramente en más casos con respuesta patológica completa y sabemos que las pacientes que responden y logran una RpC tienen mejor pronóstico. En los tumores HER2+ la importancia de esta respuesta es aún mayor, ya que está relacionado directamente con su evolución a largo plazo”.
La nueva indicación representa, según el doctor Miguel Martín, presidente del Grupo GEICAM de investigación en Cáncer de Mama y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón, “la opción más costo-efectiva de este eficaz medicamento, ya aprobado anteriormente para la enfermedad metastásica. En el contexto neoadyuvante, Pertuzumab puede reducir el porcentaje de recurrencias y, por tanto, aumentar la tasa de curación, que es el objetivo terapéutico más valioso dentro de la Oncología Médica”.
La autorización de Perjeta se ha basado en los estudios fase II NEOSPHERE y TRYPHAENA. Los datos del primero reflejaron que añadir Pertuzumab a Trastuzumab y quimioterapia con un taxano prácticamente duplicó la tasa de respuesta patológica completa (39,3% versus 21,5% respectivamente), es decir, se objetivó ausencia de enfermedad invasiva en mama y ganglios axilares negativos en la cirugía). Además, en el estudio TRYPHAENA, cuando Pertuzumab se asoció a un régimen completo de quimioterapia de 6 ciclos, se alcanzaron tasas de respuesta completa patológica del 60% aproximadamente.
Beneficios del tratamiento previo a la cirugía
Aplicar un tratamiento previo a la cirugía tiene varias ventajas. La primera, con un componente físico y emocional, es poder plantear una intervención más conservadora evitando la extirpación completa de la mama (mastectomía). Además permite al oncólogo evaluar antes si un tratamiento está funcionando y si se ha alcanzado la respuesta patológica completa en el momento de la cirugía. Alcanzar una respuesta patológica completa puede estar asociado a mejores resultados a largo plazo en las pacientes.
La doctora Ciruelos explica que el objetivo de esta estrategia es que las pacientes no tengan enfermedad residual, ni en la mama ni en la axila, en el momento de entrar en el quirófano. “Conseguir esto”, continúa,“incrementa las posibilidades de curación; lograrlo en tumores HER2+ se convierte además en un importante factor pronóstico: sabemos que estas pacientes tendrán mayor supervivencia, reduciendo el riesgo de recaídas y de fallecimiento. A esto hay que sumar que si el tumor es más pequeño, la cirugía será menos agresiva. De hecho, en un 40% de las pacientes se podría evitar la mastectomía y optar por una cirugía conservadora igual de eficaz”. No obstante, lamenta esta experta, “aún se siguen realizando intervenciones muy agresivas basadas en el tamaño inicial del tumor y no en el tamaño final que se consigue tras el tratamiento neoadyuvante”.
Asimismo, para el doctor Miguel Martín, “el contexto neoadyuvante supone una segunda oportunidad para ciertas pacientes, en las que queda enfermedad residual voluminosa tras el primer tratamiento. Estas pacientes, de alto riesgo de recaída tras el tratamiento estándar, podrán beneficiarse de la instauración de tratamientos sin resistencia cruzada con aquel”.
El papel del equipo multidisciplinar en el tratamiento neoadyuvante
La urgencia es un sentimiento natural y habitual en las personas que sufren cáncer; la urgencia por curar, por tratar y por eliminar el tumor lo antes posible. Los expertos recuerdan que en el caso del cáncer de mama la cirugía no es una urgencia. Lo importante es que todas las pacientes sean atendidas por un equipo multidisciplinar, con oncólogos, cirujanos, radiólogos o patólogos, que analicen el mejor abordaje posible e informen debidamente a la paciente de las opciones disponibles.
El equipo multidisciplinar analiza cada caso concreto para determinar si lo más recomendable es aplicar un tratamiento antes de la cirugía, o bien si es mejor administrarlo tras pasar por el quirófano (tratamiento adyuvante) con vistas a eliminar las células tumorales que quedan tras la cirugía y reducir así el riesgo de recaída. “Hablar de neoadyuvancia”, explica el presidente de GEICAM, “es hacerlo de coordinación multidisciplinar, de labor conjunta de distintas especialidades. En nuestro país un 40% de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama son candidatas a recibir un tratamiento neoadyuvante. Sin embargo, no en todos los casos se benefician de esta opción al tomarse decisiones fuera de un Comité Multidisciplinar, integrado por las diferentes especialidades que desempeñan un papel clave en el manejo de la enfermedad, como radiólogos, patólogos, oncólogos o cirujanos. Por eso, es necesario insistir en que las pacientes deben saber, por un lado, que el cáncer de mama no es nunca una urgencia y, por otro, que antes de tomar cualquier decisión terapéutica su caso debe ser estudiado por este tipo de comités porque eso redunda en mejores resultados.
En esta misma línea se manifiesta la doctora Ciruelos: “la neoadyuvancia va estrechamente ligada al estudio del caso por parte del equipo. Es una estrategia que no cabe en centros que carecen de estos equipos o al menos no factible sin una estrecha relación entre el oncólogo clínico y el cirujano. Ese entendimiento debe estar muy afianzado para que el tratamiento neoadyuvante sea el correcto”, añade.
Participación española
Los oncólogos españoles han desempeñado un papel protagonista en el desarrollo clínico de este fármaco, tanto a la hora de investigar su uso en fase metastásica a través del estudio de registro CLEOPATRA, entre otros, como en estadios más iniciales con los estudios NEOSPHERE, TRYPHAENA y BERENICE. La participación española en el desarrollo de la neoadyuvancia ha sido muy relevante: se ha llevado a cabo en 16 centros españoles, en 8 comunidades autónomas y con más de 130 pacientes incluidos en estos ensayos clínicos.
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