Hemofilia: causas, síntomas y tratamiento

La hemofilia es un trastorno genético en el que la sangre no coagula adecuadamente debido a la deficiencia de los factores de coagulación VIII o IX.

Se trata de un trastorno clasificado como enfermedad rara, ya que la hemofilia A afecta sólo a 26,6 de cada 100.000 varones nacidos vivos. Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres (16% de los casos de hemofilia A) porque los genes que codifican los factores de coagulación F8 y F9 se encuentran en el cromosoma X, por lo que la herencia de la enfermedad está ligada al sexo, aunque las mujeres también pueden ser portadoras y tener hemofilia1,2.

Cuando la coagulación no es correcta, puede tener como consecuencia la aparición de episodios de sangrado sin causa conocida, produciéndose también sangrados prolongados en condiciones normales (pequeñas contusiones, cirugía menor, intervenciones dentales…)2.

• Causas genéticas: la mayoría de los casos de hemofilia son debidos a mutaciones en los genes encargados de la síntesis de los factores de coagulación, el gen F8 en el caso de la hemofilia A (que presenta alterado el factor VIII) y el gen F9 en el caso de la hemofilia B (factor IX)1. 

Estas mutaciones provocan la ausencia o la reducción de la actividad del factor de coagulación correspondiente, lo que altera el proceso de coagulación de la sangre. Con frecuencia hay antecedentes familiares positivos, y alrededor del 46% de los casos tienen un vínculo familiar conocido5.

• Causas no genéticas: aunque es poco frecuente, también hay una forma de hemofilia no hereditaria (adquirida) en la que el paciente genera anticuerpos frente al factor de coagulación VIII. Se asocia a trastornos inmunitarios, neoplasias malignas o embarazo7.

Hemofilia en mujeres: aunque las mujeres suelen ser portadoras de la enfermedad, también pueden presentar síntomas si tienen niveles bajos de factor de coagulación, generalmente asociados a mutaciones en los genes de los factores de coagulación, presentes en el cromosoma X, u otras anomalías genéticas6.

Por lo general, podemos distinguir tres tipos de hemofilia: hemofilia A, hemofilia B y hemofilia C. 

• Hemofilia A: entre el 80 y 85% de los casos de hemofilia corresponden a hemofilia tipo A, cuya causa es la deficiencia del factor de coagulación VIII. Esta deficiencia se debe a una mutación en el gen que codifica este factor, el gen F8, localizado en el cromosoma X1. En menor medida, cuando la deficiencia del factor VIII se debe a que el organismo genera anticuerpos que lo destruyen se conoce como hemofilia A adquirida.

• Hemofilia B: el 15 – 20% restante de los casos de hemofilia son del tipo B en el que la deficiencia se encuentra en el factor IX, codificado por el gen F9, también en el cromosoma X3.

• Hemofilia C: en este caso más minoritario de hemofilia hay un déficit del factor de coagulación XI y no está ligada al sexo4.

Los síntomas de la hemofilia varían en función de la gravedad de la enfermedad:

• Hemofilia leve: estos pacientes presentan unos niveles de factores de coagulación entre el 5 y el 40%. En la mayoría de los casos, los síntomas pueden pasar desapercibidos durante años, y solo son detectados después de lesiones graves o cirugías. Los síntomas en estos casos suelen ser leves, con sagrados excesivos solamente después de traumatismos graves o procedimientos quirúrgicos1,10,11,12.

• Hemofilia moderada: los niveles de factores de coagulación en estos pacientes son bastante más reducidos, presentando entre el 1 y el 5% de los niveles normales1,10,11,12. Los síntomas en estos casos son más graves, pudiendo presentarse:

  • Sangrado neonatal1,10,11,12.

  • Sangrado por mucosas1,10,11,12.

  • Hemorragias articulares1,10,11,12.

  • Sangrados asociados a la vacunación1,10,11,12.

• Hemofilia severa: los niveles de factores de coagulación son inferiores al 1%, por lo que la formación de coágulos en estos pacientes es muy deficiente. Los pacientes con este grado de hemofilia suelen presentar síntomas mucho más graves incluso desde el nacimiento1,10,11,12:

  • Sangrados espontáneos, especialmente en articulaciones y músculos, pudiendo aparecer hematomas intramusculares desde los 6-8 meses de edad1,10,11,12.

  • Hemorragias excesivas después de traumatismos menores1,10,11,12.

  • Hemorragias en los sistemas gastrointestinal y genitourinario1,10,11,12.

  • Sangrados en las mucosas nasales y orales, así como en las vías aéreas1,10,11,12.

  • Hemorragias intracraneales: se trata de una complicación grave, pero menos común1,10,11,12.

Al tratarse de una enfermedad crónica en la que el paciente recibirá un tratamiento de por vida, la detección temprana es crucial para prevenir el daño articular y otras complicaciones8. Como es habitual, el diagnóstico comienza con una anamnesis completa que incluye evaluación de la historia familiar y de los episodios hemorrágicos. Para confirmar el diagnóstico de hemofilia, es necesario realizar análisis de sangre para medir los niveles de los factores de coagulación y evaluar los tiempos de coagulación, como el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), prueba que mide cuánto tiempo tarda en coagular la sangre y que suele prolongarse en el caso de tener hemofilia1.

Para determinar la mutación específica y el tipo de hemofilia que tiene el paciente es necesario recurrir a las pruebas genéticas2. 

Tradicionalmente, la hemofilia se ha tratado con terapias de reemplazo, que consisten en reemplazar el factor de coagulación faltante mediante infusiones intravenosas3,9. Por otro lado, se encuentran las llamadas terapias no factoriales, que son anticuerpos biespecíficos que imitan la actividad del factor VIII y corrigen el defecto genético que causa la enfermedad, mediante una administración subcutánea9. También existen las terapias rebalanceadoras y la terapia génica (esta última para la hemofilia B).

Aunque siguen existiendo muchos retos en el abordaje de la enfermedad y aún mucho por hacer para que las personas con hemofilia tengan una vida sin restricciones, los recientes avances han conseguido mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el impacto y la carga de la enfermedad en su día a día 2,3.

Bibliografía

1. Santiago-Pacheco V, Vizcaíno-Carruyo J. Hemofilia A: una enfermedad huérfana. Med Lab. 2021;25(3):605-617. doi:10.36384/01232576.452

2. Trinchero A, Sholzberg M, Matino D. The Evolution of Hemophilia Care: Clinical and Laboratory Advances, Opportunities, and Challenges. Hamostaseologie. 2020;40(03):311-321. doi:10.1055/a-1175-6530

3. Hotea I, Brinza M, Blag C, et al. Current therapeutic approaches in the management of hemophilia—a consensus view by the Romanian Society of Hematology. Annals of Translational Medicine. 2021;9(13):1091-1091. doi:10.21037/atm-21-747

4. Zanon E. Acquired Hemophilia A: An Update on the Etiopathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Diagnostics. 2023;13(3):420. doi:10.3390/diagnostics13030420

5. Kamal DM, Ezzat DA, Lashin RM. Study of bleeding disorders (hemophilia) in children in Beni-Suef university hospital. Egyptian Journal of Medical Research. 2022;3(4):254-261. doi:10.21608/ejmr.2021.100335.1148

6. Miller CH, Bean CJ. Genetic causes of haemophilia in women and girls. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia. 2020;27(2):e164. doi:10.1111/hae.14186

7. Moktar A, Firdaus H, IIIzam E, Nornazirah A, Sharifa A. Hemophilia A Genetic Disorder: Diagnosis, Treatment And Prognosis.

8. Bergen EDP van. Improving blood-induced joint damage in haemophilia: from early detection to early treatment. doi:10.33540/1612

9. Hermans C, Pierce GF. Towards achieving a haemophilia‐free mind. Haemophilia. 2023;29(4):951-953. doi:10.1111/hae.14807

10. Cuesta-Barriuso R, Donoso-Úbeda E, Meroño-Gallut J, Ucero-Lozano R, Pérez-Llanes R. Hemophilic Arthropathy: Barriers to Early Diagnosis and Management. JBM. 2022;13:589-601. doi:10.2147/JBM.S343924

11. Hermans C, Pierce GF. Towards achieving a haemophilia-free mind. Haemophilia. 2023;29(4):951-953. doi:10.1111/hae.14807

12. Sánchez LMM, Hernández LFÁ, Mejía CR, Jaramillo LIJ, Restrepo LNB, Álzate JDV. Hemofilia: abordaje diagnóstico y terapéutico. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. 2018;36(2):85-93. doi:10.17533/udea.rfnsp.v36n2a11