Tanto la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) como las cataratas son enfermedades progresivas que deterioran de manera grave la agudeza visual de quien las padece. Ambas están asociadas a la edad y, mientras que la catarata es la primera causa de ceguera a nivel mundial, la DMAE lo es en los mayores de 65 años de los países industrializados. Lamentablemente, es muy frecuente que la misma persona pueda padecer ambas enfermedades1.
Aunque ambas causan pérdida de la capacidad, visual se trata de enfermedades distintas que afectan a zonas opuestas del ojo. La catarata afecta a la parte anterior, el cristalino o lente que dirige la luz hasta la retina. Cursa con la aparición paulatina de opacidad en el cristalino o su cápsula (la membrana que lo recubre) y puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque es predominante en ancianos. Progresa a lo largo de años, pero a partir de los 50 puede suceder que la opacidad del cristalino comprometa de manera determinante la funcionalidad del paciente2.
Inicialmente la pérdida de visión se trata con gafas refractivas, pero llega un momento en que son insuficientes, ya que la opacidad del cristalino hace que la visión será excesivamente borrosa. Afortunadamente, esta situación puede corregirse con cirugía, extirpando el cristalino y sustituyéndolo por una lente intraocular. Esta operación restituye la visión en el paciente1,2.
La DMAE también es una enfermedad ocular progresiva, pero afecta al polo posterior del ojo: la mácula lútea, que se sitúa en el fondo del globo ocular y que es la zona encargada de captar los detalles y la resolución de las imágenes que vemos3.
Hay dos tipos de degeneración macular. La DMAE seca, es la que afecta a un mayor número de pacientes y se caracteriza por la aparición de depósitos lipoproteicos (drusas) en el fondo del ojo. Estos depósitos van creciendo en tamaño y número, de manera que acaban deteriorando la parte central dela mácula e impidiendo la visión central4.
En algunos pacientes (en torno al 15%-20%) la DMAE seca da paso a la DMAE húmeda, en la que la degeneración de la mácula estimula la aparición de vasos sanguíneos de nueva creación que forman una maraña en el fondo del ojo. Esta acumulación de vasos, y la cicatriz que generan es vista como una mancha negra en el centro del campo visual3.
Alrededor del 74% de las personas mayores de 65 años con pérdida de agudez visual sufren cataratas y DMAE simultáneamente6. Esto puede deberse a que, además de la edad, ambas enfermedades comparten gran parte de los factores de riesgo que las determinan (tabaquismo, determinada alimentación…). Por otra parte, la cirugía de cataratas causa inflamación, que es un factor de progresión de la DMAE. Además, esta cirugía mejora la entrada de luz en el ojo facilitando una mayor exposición de la mácula a los rayos ultravioleta, otro factor que se asocia con riesgo de progresión de la DMAE7,8.
En los pacientes con DMAE que además padezcan cataratas, la retirada de éstas puede aportar un doble beneficio. Por una parte, mejoran su agudeza visual, ya de por sí deteriorada por la DMAE. Por otra parte, la presencia de un cristalino opaco enmascara y dificulta la realización de la tomografía de coherencia óptica, una prueba clave en la evaluación de la DMAE. Por tanto, la cirugía de cataratas mejora la discapacidad visual del paciente y facilita el seguimiento de la DMAE1,6,9.
Algunos autores sugieren que la cirugía de cataratas aumenta el riesgo de progresión de la degeneración macular, especialmente en los casos de DMAE húmeda. Para minimizarlo, es fundamental elegir el momento adecuado para la intervención. Desde luego, existe un consenso sobre la necesidad de posponer la cirugía en los casos en los que haya riesgo de una exacerbación de la degeneración macular, evitando así el efecto de la respuesta inflamatoria de la cirugía6,8.
La literatura sugiere que es conveniente programar la cirugía de cataratas tres un periodo suficiente sin exudación. El mayor consenso recomienda al menos 6 meses desde el inicio de la terapia con anti-VEGF, momento en que las lesiones maculares podrían estar suficientemente controladas. Algunos estudios (ANCHOR y MARINA) incluso consideran un periodo de 14 meses desde la primera inyección intravítrea9.
Otro aspecto relevante es el impacto de la medicación que pueda estar recibiendo el paciente para otras patologías no ópticas. No se han encontrado evidencias que asocien los tratamientos para la hipertensión arterial o la hpercolesterolemia (estatinas) con la progresión de la DMAE. Sin embargo, sí parece haber un cierto riesgo teórico con los medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios8.
La literatura parece apuntar a que la administración de las inyecciones intravítreas con antiVEGF en las semanas previas, incluso durante la intervención de cataratas, reducen el riesgo de que la cirugía active las lesiones neovasculares coroideas9.
La conveniencia de operar de cataratas a los pacientes con DMAE es un tema controvertido. Inicialmente parecía claro un posible aumento del riesgo de progresión de la degeneración macular debido a la intervención de las cataratas6. Estudios posteriores evidenciaron que este riesgo es insignificante6. Lo que si está claro es que la cirugía de cataratas proporciona a los pacientes de DMAE húmeda una mejor visión, tanto de corta como de larga distancia. Especialmente en los pacientes en tratamiento con anti-VEGF, en los que no se observa empeoramiento de la degeneración macular1.
Hoy en día, existe un amplio consenso acerca de que la cirugía de cataratas no causa progresión ni empeoramiento de la visión en los pacientes con degeneración macular húmeda. Lo importante es elegir el momento adecuado, ya que no está justificado ningún retraso en la cirugía de cataratas en aquellos pacientes que la necesiten y que hayan alcanzado el estado de mácula seca8.
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