Evolución y pronóstico de la esclerosis múltiple

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica del sistema nervioso central que afecta a millones de personas en todo el mundo [1]. Históricamente, el diagnóstico de esta patología se asociaba de forma inevitable a una discapacidad grave a corto o medio plazo [1]. Sin embargo, la investigación científica ha experimentado una revolución sin precedentes en las últimas décadas [1,2]. Hoy en día, comprender la evolución de la esclerosis múltiple, su progresión, los factores que la modulan y los mecanismos subyacentes es fundamental para abordar su evolución con rigor y optimismo fundamentado [1,2].

El panorama clínico para un paciente diagnosticado con esclerosis múltiple en la actualidad difiere del de hace apenas veinte años [1]. En la medicina contemporánea, la esperanza de vida de las personas con EM se sitúa muy cerca de la de la población general, reduciéndose la brecha histórica de mortalidad a un margen mínimo de entre 5 y 7 años, habitualmente debido a complicaciones secundarias tardías y no a la patología en sí misma [1]. El pronóstico actual se fundamenta en la capacidad de realizar un diagnóstico precoz, prevenir la discapacidad y preservar la autonomía y calidad de vida  [1]. 

Uno de los avances más importantes en el pronóstico moderno de la esclerosis múltiple es la definición de la progresión silenciosa [2]. Tradicionalmente se creía que la discapacidad avanzaba únicamente a expensas de los brotes  (fenómeno conocido como RAW, Relapse-Associated Worsening) [2]. No obstante, la evidencia científica de los últimos años demuestra la existencia de un fenómeno conocido con el acrónimo PIRA(Progression Independent of Relapse Activity) según el cual el empeoramiento o progresión de la discapacidad ocurre de forma totalmente independiente de la actividad de los brotes [2].  Este proceso neurodegenerativo subyacente actúa de forma continua desde las etapas más tempranas de la enfermedad, incluso en fases donde el paciente parece clínicamente estable [2].

Para comprender este fenómeno podemos establecer una analogía con lo que ocurre  en un volcán. Bajo esta metáfora, los brotes clínicos son equivalentes a las erupciones volcánicas: eventos dramáticos, visibles, ruidosos y destructivos que llaman la atención del médico y del paciente de inmediato [1,2]. Sin embargo, de forma paralela se produce una progresión de la esclerosis múltiple que no es visible y que se asemeja más al comportamiento del magma subterráneo [2]. Aunque la superficie parezca calmada, el paisaje esté verde y no se registren nuevas erupciones (ausencia de brotes), el magma hierve a fuego lento de forma constante en las profundidades, erosionando y desgastando silenciosamente las estructuras del sistema nervioso central [2].

Este flujo del magma persistente representa la inflamación en las meninges, la activación de la microglía y la degeneración axonal latente [2]. Son estos procesos profundos los que hacen que la enfermedad avance de forma inadvertida para los métodos de evaluación clínica tradicionales [2]. El reconocimiento de esta actividad magmática latente y del PIRA permite a los neurólogos evaluar el pronóstico real no solo midiendo la falta de erupciones externas, sino también monitorizando con precisión ese “magma” que se no se aprecia de forma tan evidente [1,2].

La evolución de la esclerosis múltiple y la progresión de la enfermedad en los pacientes son analizados por el Dr. Rafael Arroyo, Jefe de Neurología del Hospital Universitario Quirónsalud Madrid

Detener o ralentizar significativamente la progresión de la esclerosis múltiple es el objetivo central de la neuroinmunología moderna, lo que equivale a intentar enfriar la actividad del magma antes de que destruya la superficie y evitar el avance del PIRA [1,2]. Actualmente, este propósito se aborda actuando sobre tres frentes críticos: el control temprano de la inflamación, la protección del tejido nervioso y la adopción de estrategias neurorehabilitadoras y de estilo de vida [1,2].

La estrategia clínica más eficaz para frenar la progresión es actuar dentro de la denominada "ventana de oportunidad terapéutica" [1]. La evidencia científica subraya que un abordaje intervencionista temprano y optimizado, instaurado inmediatamente después del diagnóstico, previene de forma drástica la acumulación de lesiones irreversibles y mitiga el impacto de la neurodegeneración a largo plazo [1]. Retrasar la estabilización de la respuesta inmune anómala es equivalente a permitir que el magma debilite los cimientos neurológicos, reduciendo las probabilidades de mantener al paciente libre de progresión de la discapacidad en los años venideros [1,2].

Para frenar el avance de la enfermedad, la comunidad científica enfoca sus esfuerzos en desarticular los mecanismos celulares que perpetúan el daño en las profundidades [2]. Esto incluye la reducción de la infiltración de linfocitos T y B autorreactivos en el sistema nervioso central y la modulación de las células de la microglía y los astrocitos dentro de las lesiones crónicas activas, las cuales impulsan la inflamación latente responsable del empeoramiento progresivo independiente de los brotes [2]. Controlar estas células es el equivalente biológico a contener la presión magmática confinada en el cerebro y la médula [2].

Más allá de las intervenciones biológicas, la progresión se puede modular mediante la reserva neurológica y la neuroplasticidad, fortaleciendo el terreno frente a la erosión [1,2]. La actividad física pautada de forma regular y la neurorrehabilitación precoz no solo mejoran la sintomatología funcional, sino que inducen cambios estructurales beneficiosos en la conectividad cerebral [1]. Asimismo, el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular, el mantenimiento de una dieta de perfil antiinflamatorio y la corrección de los niveles de vitamina D constituyen pilares higiénico-dietéticos indispensables para preservar la salud axonal y contrarrestar el desgaste silencioso [1].

Definitivamente no [1,2]. El curso clínico y el pronóstico varían de forma sustancial en función del fenotipo o variante de la enfermedad que presente el paciente, dependiendo directamente de cómo interactúan las erupciones visibles con la actividad magmática de fondo [1,2]. Clásicamente, la esclerosis múltiple se clasifica en formas recurrentes (con brotes) y formas progresivas [1,2].

En este tipo la enfermedad se manifiesta inicialmente a través de erupciones esporádicas (brotes) bien delimitadas [1,2]. El pronóstico de la EMRR ha mejorado sustancialmente; un porcentaje elevado de pacientes logra mantener una estabilidad clínica prolongada durante décadas, retrasando significativamente la acumulación de discapacidad severa si se realiza una monitorización estrecha que impida que el magma latente (PiRA) gane terreno de forma desapercibida [1,2].

Se define como la fase subsiguiente a la EMRR, en la cual el paciente experimenta un empeoramiento paulatino y continuo de las funciones neurológicas, independientemente de que se presenten brotes o no [1,2]. Aquí, el comportamiento de la enfermedad cambia: las erupciones volcánicas cesan o se vuelven escasas, pero el magma asciende de manera definitiva, manifestándose clínicamente como PiRA y provocando una degradación continua y visible de la superficie [2].

Se manifiesta desde el inicio con una progresión lenta y continua de la discapacidad, habitualmente en forma de problemas para caminar (paraparesia espástica), sin brotes definidos previos [1]. La EMPP es un volcán que nunca llega a estallar externamente con virulencia (no tiene brotes), sino que erosiona de forma constante desde el primer día mediante un flujo magmático continuo y abrasivo, siendo el máximo exponente del PiRA desde el debut [2]. Históricamente presentaba el pronóstico más desfavorable debido a que su base fisiopatológica es predominantemente neurodegenerativa y compartimentalizada desde el origen [1,2].

Bibliografía

1. Maciejowska-Szydło K, Puz P. Early Prognostic Factors in Multiple Sclerosis: Clinical and Therapeutic Implications. Medicina (Kaunas) [Internet]. 2 de marzo de 2026 [acceso: 22 de mayo de 2026];62(3):475. Disponible en: https://www.mdpi.com/1648-9144/62/3/475

2. Scalfari A, Traboulsee A, Oh J, Airas L, Bittner S, Calabrese M, et al. Smouldering‐Associated Worsening in Multiple Sclerosis: An International Consensus Statement on Definition, Biology, Clinical Implications, and Future Directions. Ann Neurol [Internet]. Noviembre de 2024 [acceso: 22 de mayo de 2026];96(5):826-845. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ana.27034